Les profils pris en charge

Les enfants et adolescents

LES ENFANTS ET LA PSYCHIATRIE

Voilà une quinzaine d’années que la pédopsychiatrie s’est démocratisée en France, et les familles sont de plus en plus nombreuses à pousser chaque année la porte des cabinets de psys libéraux. Toutefois, dans un département rural tel que le Lot, cette évolution a été moins sensible en raison du manque de psychiatres
libéraux. Aussi et malgré le rôle des médecins généralistes et des pédiatres, plus enclins à déléguer et mieux formés aux dépistages précoces, il reste beaucoup à faire sur ce champ de la psychiatrie dans ce département.

Ce besoin de prise en charge des enfants est en constante augmentation et évolution, Agnès Pargade, pédopsychiatre et psychanalyste l’explique de la façon suivante : « C’est surtout les modifications au sein de la société qui font que de nouvelles problématiques se sont posées. Avec l’augmentation du nombre de divorces, on a vu par exemple arriver en consultation de plus en plus de familles monoparentales et recomposées. Il y a aussi les cas de toxicomanie, d’alcoolisme, mais aussi de dépression, qui touchent des ados de plus en plus jeunes, parfois des enfants. Sans parler des parents qui s’inquiètent parce qu’ils pensent que leur enfant est peut-être autiste, ou intellectuellement précoce. » S’il fallait essayer de chiffrer ? « Je pense qu’au moins un élève par classe fait aujourd’hui l’objet d’une prise en charge thérapeutique. »

Bien qu’il soit souvent admis que l’enfance et l’adolescence soient des périodes d’insouciance, 20% des enfants et des adolescents souffrent d’un ou plusieurs pathologies psychiatriques identifiables. La plupart de ces troubles peuvent être considérés comme des exagérations ou des déformations des émotions et des comportements normaux.

Comme chez l’adulte, le caractère des enfants et des adolescents varie. Certains sont timides et réservés; d’autres sont socialement exubérants. Certains sont méthodiques et prudents; alors que d’autres sont impulsifs et négligents. La différence entre un enfant qui se comporte normalement et un enfant présentant un trouble est déterminée par la présence d’une déficience et d’une souffrance liées aux symptômes visibles. Par exemple, une fille de 12 ans peut être effrayée par la perspective de faire un exposé sur un livre devant sa classe. Cette crainte ne sera considérée comme une anxiété sociale que si elle est grave au point d’entraîner une détresse et un évitement importants.

Il existe de nombreux points communs entre les symptômes de nombreuses pathologies et les comportements provocants et les émotions des enfants normaux. En outre, une prise en charge appropriée des troubles du comportement chez l’enfant peut diminuer le risque d’apparition d’une vraie pathologie chez l’enfant au tempérament vulnérable. De même, un traitement efficace de certains troubles (p. ex., anxiété) pendant l’enfance peut diminuer le risque de troubles de l’humeur plus tard dans la vie.

Dans le Lot et pour les raisons de démographie médicale, c’est l’institut Camille Miret qui apporte la quasi-totalité des réponses cliniques à ces situations.

LE BESOIN DE CONSULTER UN THÉRAPEUTE

Les pathologies psychiatriques les plus fréquentes de l’enfance et de l’adolescence entrent dans les catégories suivantes:

  • Troubles anxieux
  • Troubles de l’humeur
  • Troubles destructeurs du comportement (p. ex., trouble d’hyperactivité/déficit attentionnel)

La schizophrénie et les troubles apparentés sont beaucoup moins fréquents. Il est impossible de lister ici tous les motifs possibles de consultation tant ils peuvent être nombreux et variés. Et d’autant que, dans de nombreux cas, ce sont d’abord les symptômes (troubles du sommeil, de l’alimentation, tristesse…) qui inquiètent et alertent les parents. Dès lors qu’un malaise ou une difficulté est ressentie par l’enfant et/ou ses parents, tout peut être motif à consulter.

Pour autant, il est possible de dresser, en fonction des différents âges de l’enfance, les motifs de consultation les plus fréquents :

– Après 3 ans et avec l’entrée en maternelle, il s’agit plutôt d’enfants qui ont du mal à se séparer de leurs parents, qui n’arrivent pas à se concentrer à l’école ou qui ont des problèmes de socialisation (ils mordent ou tapent les autres enfants par exemple).

– L’année du CP est fondamentale, comme toutes les années charnières : c’est là que se révèlent notamment les problèmes d’ordre scolaire (dyslexie, précocité, hyperactivité…)

– Au CM2 et avec l’entrée en 6 e émergent généralement des problèmes d’immaturité, avec notamment des enfants qui n’arrivent pas à faire leurs devoirs seuls ou ont du mal à s’adapter au collège. Consultent également les enfants qui, qu’elle qu’en soit la raison, subissent et souffrent des railleries des autres.

– En 4 e et 3 e, on entre clairement dans les problèmes liés à l’adolescence (scarifications, anorexie, boulimie, alcoolisme, toxicomanie…).

– Enfin, la dernière période charnière est celle de l’entrée en 2 nde et des années lycée, où se posent plutôt les difficultés liées à l’orientation, à l’opposition avec les parents et à la sexualité.

Généralement, la famille se rend compte qu’il faut réagir lorsque son taux de tolérance est atteint. Quand le souci, et la souffrance qui va avec, commencent à avoir de réelles conséquences sur toute la famille, c’est qu’il faut consulter, explique Agnès Pargade. La psychiatrie est une question de degrés : tout le monde peut avoir des fluctuations thymiques, des jours où ça va, des jours où ça va moins. Mais quand cela ne semble plus supportable, pour un ou plusieurs membres de la famille, c’est le déclencheur. » Là encore, il est donc impossible de chiffrer ou de mesurer, mais en cas de doute, l’avis et les conseils du médecin généraliste ou du pédiatre de la famille peuvent être d’un bon secours. D’autant que celui-ci pourra également orienter les parents vers l’un de ses confrères.

LA PRISE EN CHARGE

Le premier point qui fait la différence entre une thérapie pour enfant et une thérapie pour adulte est qu’il est impossible de prendre en charge un enfant sans prendre en charge sa famille. Les entretiens avec les parents, et leur attitude en consultation, sont autant de renseignements nécessaires au thérapeute pour mieux comprendre le petit patient. Ainsi, même si les parents n’assistent pas au rendez-vous entier, leur présence, le plus régulièrement possible, est indispensable.

Par ailleurs, avec un enfant ou un adolescent, les techniques d’approche ne sont pas les mêmes, et les outils de médiation, comme les dessins, les jeux, ou la musique par exemple, sont fréquemment utilisés.

Au-delà de cette différence fondamentale, l’évaluation des plaintes ou des symptômes d’ordre mental chez l’enfant et l’adolescent diffère par 2 autres aspects importants de celles de l’adulte:

  • Tout d’abord, le contexte de développement est d’une importance majeure chez l’enfant. Des comportements qui sont normaux chez un jeune enfant peuvent être évocateurs d’un grave trouble mental à un âge plus avancé.
  • Enfin, les enfants n’ont souvent pas la capacité cognitive et linguistique leur permettant de décrire avec précision leurs symptômes. Ainsi, le médecin doit fortement se baser sur son observation directe, confirmée par les observations d’autres personnes, comme les parents et les enseignants.

Dans de nombreux cas, le développement et les problèmes de comportement (p. ex., mauvais résultats scolaires, retards d’acquisition du langage, déficits des compétences sociales) sont difficiles à distinguer de celles qui sont liées à un trouble mental. Dans de tels cas, des tests développementaux et neuropsychologiques standardisés doivent être effectués dans le cadre du processus d’évaluation.

Du fait de ces facteurs, l’évaluation d’un enfant souffrant d’un trouble mental est habituellement plus complexe qu’une évaluation comparable d’un adulte. Mais la plupart des cas ne sont pas graves et peuvent être parfaitement pris en charge. Cependant, il existe également des cas graves ou incertains qui doivent faire l’objet d’une prise en charge plus lourde pouvant nécessiter une hospitalisation.

Ces prises en charge peuvent être d’une durée très variable en fonction du problème rencontré allant d’un seul rendez-vous à plusieurs années (le plus souvent, il s’agit d’années scolaires).

Pour évaluer les attentes de chacun, les thérapeutes font régulièrement le point avec les parents, afin que ceux-ci puissent exprimer leurs ressentis, leurs impressions. Et lorsque ces derniers se disent par exemple très déçus par l’absence de résultat, ils peuvent leur rappeler que l’évolution d’un trouble psychique prend du temps, et peut parfois être difficile à évaluer. Ainsi, ce n’est pas toujours parce qu’un enfant accepte de retourner à l’école, alors qu’il refusait d’y aller, qu’il va forcément mieux, et vice-versa.

Avant de se lancer, il faut enfin que les parents se sentent prêts à entendre ce que le thérapeute pourra avoir à leur dire. Car il n’y a pas que l’enfant qui est concerné. Certaines personnes vivent très mal l’intrusion dans leur vie, et parfois même, les simples conseils donnés. Pourtant, être prêts, eux aussi, à se remettre en question, est la clé d’une thérapie réussie.

L’AUTISME ET TROUBLES DU SPECTRE AUTISTIQUES (TSA)

L’autisme est un trouble envahissant du développement qui affecte les fonctions cérébrales. Il apparaît précocement au cours de l’enfance et peut persister à l’âge adulte. Il se manifeste par des altérations dans la capacité à établir des interactions sociales et à communiquer, ainsi que par des troubles du comportement. Les personnes souffrant d’autisme semblent souvent isolées dans une sorte de monde intérieur.

L’autisme est un trouble sévère et précoce du développement de l’enfant d’origine neurobiologique. Il se manifeste au cours de la petite enfance, avant l’âge de 3 ans, et persiste tout au long de la vie, mais avec, le plus souvent, une réduction progressive de certains symptômes typiques de l’autisme infantile (intérêts restreints, comportements stéréotypés) et une amélioration qualitative de la communication sociale. Selon les critères de l’OMS, le diagnostic se base sur des caractéristiques du développement et du comportement. La prévalence de l’autisme est de l’ordre de 1/150 (une naissance sur 150) selon la Haute Autorité de Santé (HAS, 2012).

L’autisme peut prendre plusieurs formes, ses manifestations varient considérablement d’un enfant à l’autre (typique, Asperger, forme incomplète). C’est la raison pour laquelle aujourd’hui, on parle davantage de Troubles du Spectre Autistique (TSA) que d’autisme.

DES TROUBLES AFFECTANT LES RELATIONS INTERPERSONNELLES, LA COMMUNICATION ET LE COMPORTEMENT.

L’autisme fait partie des Troubles Envahissants du Développement (TED), un groupe hétérogène de pathologies, caractérisées par :

  • Des troubles des interactions sociales Les personnes atteintes d’autisme semblent difficilement accessibles aux autres. Elles n’établissent pas les contacts nécessaires à la construction d’une relation interpersonnelle, en particulier les contacts visuels. Elles paraissent même les éviter. Le plus souvent, elles ne répondent pas lorsqu’on les appelle. Elles sourient très rarement et ont beaucoup de mal à interpréter ce que les autres pensent ou ressentent, elles manquent d’empathie.
  • Des troubles de la communication, à la fois verbale et non verbale Les troubles de la communication associés à l’autisme touchent à la fois le langage et la communication non verbale. La majorité des personnes autistes ne parlent pas et pour ceux qui acquièrent un langage oral, souvent avec retard, un grand nombre de difficultés persistent : l’intonation est étrange, la voix peu modulée, les pronoms sont inversés (« tu » à la place de « je »). Ils ont par ailleurs beaucoup de mal à comprendre une conversation et à entrer dans un dialogue et présentent des difficultés d’accès à la compréhension du second degré. Les personnes atteintes d’autisme sont également gênées dans leur communication non verbale, elles ne comprennent et n’utilisent pas les gestes sociaux (« au revoir », « bravo », etc.), les expressions du visage ou le ton de la voix.
  • Des comportements stéréotypés et répétitifs Les personnes autistes ont souvent des comportements bizarres et répétitifs (mouvements du corps, battements des mains en ailes de papillon, tournoiements…), auto-agressifs (se mordre les mains, s’arracher les cheveux, se cogner la tête…) ou inappropriés (pleurer ou rire sans raison apparente…). Ils peuvent être fascinés par des objets qu’ils utilisent de manière détournée (faire tourner indéfiniment une roue de petite voiture…). Ils ont souvent besoin de rituels plus ou moins complexes et supportent très mal les changements dans le quotidien (de lieux, d’emplois du temps, de vêtements…). Une situation imprévisible qui les dérange peut provoquer une réaction d’angoisse ou de panique, de colère ou d’agressivité. Par ailleurs, ils semblent souvent indifférents aux bruits extérieurs mais, de manière paradoxale, peuvent y être extrêmement sensibles. La lumière, le contact physique ou certaines odeurs peuvent également déclencher chez eux des réactions de rejet très fortes. Tous ces comportements sont plus ou moins envahissants, et peuvent persister ou au contraire s’atténuer. Ils peuvent également être renforcés ou réapparaître à certaines périodes de la vie. Il est alors important d’essayer de comprendre les facteurs pouvant entraîner ce type d’aggravation. Outre ces trois caractéristiques, l’autisme et les autres TED s’accompagnent souvent d’autres signes symptomatiques comme les troubles psychomoteurs, les troubles sensoriels, les troubles du sommeil, les troubles de l’alimentation, les troubles psychiatriques (dépression, anxiété, déficit d’attention-hyperactivité). L’épilepsie est associée aux TED chez 30% des sujets autistes tandis qu’un retard mental est observé chez environ 75% d’entre eux.
Une origine multifactorielle, largement génétique

À ce jour, il n’a pas été trouvé de cause unique à l’autisme et il est probable que plusieurs facteurs différents puissent entraîner le développement des signes de l’autisme. Les recherches actuelles suggèrent fortement qu’il existe des bases neurologiques et génétiques. Etre un garçon et présenter des antécédents familiaux sont deux facteurs de risque reconnus. Les TED sont en effet quatre fois plus fréquents chez les garçons que chez les filles. Et dans une fratrie où il existe déjà un enfant atteint, on estime que les autres enfants sont 10,3 fois plus susceptibles de développer l’autisme. (source : JAMA May 7, 2014 doi:10.1001/jama.2014.4144 – The familial risk of autism)

L’importance d’un diagnostic précoce

Il n’existe à ce jour pas de traitement de l’autisme, mais une prise en charge la plus précoce possible et adaptée à l’enfant permet d’améliorer ses capacités à interagir avec le monde qui l’entoure et à s’y adapter. Cette prise en charge est pluridisciplinaire et individualisée. Elle est mise en œuvre dès le repérage des premiers signes cliniques cardinaux à l’aide d’échelles validées, en particulier la CHAT (« Checklist for Autism in Toddlers ») chez l’enfant de 18 mois.

L’accompagnement est basé sur des thérapies éducatives et comportementales qui aident l’enfant à développer son langage, ses compétences cognitives, sensorielles et motrices, à adapter son comportement, à gérer ses émotions… Par ailleurs, pour un maximum d’efficacité, la prise en charge doit aussi cibler les comorbidités neuropsychiatriques (troubles anxieux, de l’humeur, hyperactivité avec déficit d’attention ou TDAH, association préférentielle du syndrome d’Asperger avec le trouble bipolaire) et somatiques (troubles gastro-intestinaux, syndromes de Rett, de Prader-Willi…).

L’objectif est d’apporter à l’enfant autiste des repères qui l’aideront à se structurer, compenser en partie ses déficiences, stimuler et développer ses compétences, le faire progresser, lui apprendre à interagir avec les autres et à acquérir de l’autonomie.

OÙ EN EST LA RECHERCHE ?

La recherche a récemment permis de nombreuses avancées dans la compréhension des mécanismes biologiques associés à l’autisme et aux autres TED.

L’imagerie médicale a permis de mettre en évidence des anomalies cérébrales chez certains patients, notamment dans les régions du cerveau impliquées dans le langage et la cognition sociale. On note souvent une augmentation de la croissance cérébrale dans les 24 premiers mois qui se traduit par un périmètre crânien anormalement élevé. Par ailleurs, les investigations neuropsychologiques semblent montrer un hypofonctionnement de l’hémisphère droit et au contraire un hyperfonctionnement de l’hémisphère gauche.

La biologie moléculaire à quant à elle conduit à l’identification de nombreux gènes (plusieurs centaines !) dont les altérations (mutations, modifications épigénétiques) semblent conduire à une plus grande susceptibilité à l’autisme. Ces gènes sont impliqués dans des processus biologiques divers, mais nombre d’entre eux participent à la formation du système nerveux.

L’identification des rôles de ces gènes et de leurs modulations épigénétiques dans le développement des TED offre de nouvelles pistes de recherche pour la mise au point de stratégies thérapeutiques. Enfin, la mise en évidence d’anomalies très fréquentes du microbiote intestinal chez les enfants autistes conduit aujourd’hui à un nouveau champ de recherche visant à comprendre comment ces anomalies pourraient conduire à des perturbations du développement cérébral. Des ouvertures thérapeutiques ciblant le microbiote intestinal sont d’ailleurs à l’étude.

Sources : Centre de Ressources Autisme Ile de France ; Vaincre l’autisme ; Inserm ; HAS ; Académie Nationale de Médecine.

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