L’institut

La réhabilitation psychosociale 

Le concept de réhabilitation psychosociale, importé des Etats-Unis, a connu différentes étapes au cours des quatre dernières décennies.

Selon
l’I.P.A.S.R.S

(International Association of Psychosocial Réhabilitation Services, 1985)
La réhabilitation psychosociale est : « Un processus visant à faciliter la restauration d’un niveau optimal de fonctionnement dans la communauté. Bien que la nature du processus et des méthodes utilisées varient dans divers milieux, la réhabilitation psychosociale encourage invariablement la personne à participer activement avec les autres à l’atteinte des objectifs en matière de santé mentale et de  compétences sociales. Le processus met l’accent sur la globalité de la personne et cherche à fournir, dans une approche compréhensive, les services  nécessaires à l’adaptation en matière d’emploi, de résidence, d’éducation et de croissance personnelle.  »

La réhabilitation psychosociale est : « Une   méthode   systématique  qui vise, dans un premier temps, à aider le patient  à choisir le milieu de vie où il souhaite vivre, à évaluer ce qu’il peut faire et quel type de soutien lui est nécessaire pour se maintenir dans le milieu choisi. Dans un second temps, la démarche comportera l ’enseignement de nouvelles aptitudes, complété par un programme d’apprentissage, et la mobilisation de ressources pour aider le patient à atteindre son objectif. »

Selon
Marianne Farkas (1986)

La réhabilitation psychosociale est définie par Marianne Farkas, chercheuse et directrice du Centre de Réhabilitation Psychosociale de l’OMS de Boston, comme « la somme des actions à développer pour optimiser les capacités persistantes d’un sujet et atténuer les difficultés résultant de ses conduites déficitaires ou anormales. Son but est d’améliorer le fonctionnement de la personne et qu’elle puisse remporter des succès et éprouver des satisfactions dans un milieu de son choix et avec le moins d’interventions professionnelles possibles ». Mariane Farkas dans cette définition apporte des éléments fondamentaux. Elle considère qu’il est nécessaire de partir des besoins de l’usager, en pointant ses capacités et ses difficultés, en adaptant la prise en charge au projet de vie souhaité afin d’améliorer le fonctionnement mais aussi l’estime de soi de la personne.

Réhabilitation
psychiatrique

Définition : Anthony & Liberman 1986

« Ensemble des stratégies qui permettent aux patients psychiatriques de récupérer leur fonctionnement social et instrumental dans la plus large mesure possible en utilisant des procédés d’apprentissage et des mesures prosthétiques. »

En France : une difficulté de traduction ?

En France, il existe une difficulté de traduction. Il n’est pas rare d’entendre réadaptation psychosociale, réinsertion psychosociale.

Le vocable « réhabiliter » nous vient de l ’anglais avec le sens de:   rendre de nouveau habile, de nouveau apte, être capable de. Cela donne en Français: « Acte de faire en sorte qu’un malade puisse tirer le meilleur parti de ses capacités persistantes. »

Mais ce terme continue à signifier d’une façon sous-jacente: « Rétablir une situation juridique antérieure, en relevant de la déchéance ». Aussi,  la réhabilitation a-t-elle été interprétée de façon plus large: « c’est l’ensemble des pratiques […] visant à la sortie du champ psychiatrique, à la participation réelle des malades aux échanges de la société c’est-à-dire l’accès à la citoyenneté totale politique, juridique et économique à côté de la mise en place de soins à long terme, la prise en compte de facteurs sociaux et de l’attitude de la société à l’égard des malades mentaux”(VIDON, 1995)

C’est ainsi que pour sa partie « sanitaire », elle a d’abord été appelée réadaptation. La réadaptation (ou soins de réadaptation) peut être définie comme  l’ensemble des  actions permettant de supprimer, d’atténuer de surmonter les obstacles générateurs du handicap. Y participent les infirmiers, ergothérapeutes, psychomotriciens, psychologues, assistants sociaux,…

Et elle a été largement confondue pour sa partie extra-hospitalière avec la réinsertion qui se situe dans le champ social. La psychiatrie de secteur y est partenaire et apporte sa contribution pour aider un individu à retrouver son milieu familial, social et professionnel. Les opérateurs en sont les professionnels de l’insertion, mais aussi, puisque le préjudice (handicap social) résultant des suites de la maladie n’est pas sans  conséquences sur l’entourage, l’associatif qui prend très souvent le relais (ex:UNAFAM).

En réalité, si la réhabilitation psychosociale est bien l’association de la réadaptation « l’ensemble des mesures ayant pour objet de rendre au malade ses capacités antérieures et d’améliorer sa condition physique et mentale, lui permettant d’occuper par ses moyens propres une place aussi normale que possible dans la société (Organisation Mondiale de la Santé) » et de la réinsertion « processus permettant l’intégration d’une personne au sein du système socio-économique par l’appropriation des normes et règles de ce système », le Dr Gilles Vidon, membre du Congrès Français pour la Réhabilitation Psychosociale va plus loin, dans la définition qu’il propose :

« Au-delà des pratiques spécifiques de ce champ, il pointe la participation réelle des malades aux échanges de la société », en resituant la place de l’usager par un « accès à la citoyenneté totale politique, juridique et économique ». Il traite également de la stigmatisation de « la société à l’égard des malades mentaux » en expliquant qu’il est nécessaire de mettre en place des actions de déstigmatisation. Cette définition redonne sa place à l’usager dans la société. Il a un rôle d’acteur de ses soins, une place de citoyen et il affirme que lutter contre la stigmatisation permet(tra) de réduire la souffrance et les difficultés des usagers face à l’image qu’a la société des personnes souffrant de troubles psychiques.

Au final, Alain Cochet, psychologue et membre du Congrès Français pour la Réhabilitation Psychosociale, synthétise, dans sa définition,  la réhabilitation psychosociale comme : « ensemble d’un processus de prise en charge du patient, de la crise initiale jusqu’à la reprise de vie la plus « normale possible », c’est-à-dire avec le moins d’intervention des professionnels et le retour au plus proche de l’insertion initiale » en pointant le projet de soin puis le projet de vie de la personne.

Quels sont les grands principes et les valeurs fondatrices de la réhabilitation psychosociale ?

En tant que professionnel, il est nécessaire de connaître les grands principes de la réhabilitation psychosociale afin d’être dans une posture adaptée. Le Docteur Ram Cnaan, de l’université de Pennsylvanie, les a défini en 13 points : « l’utilisation maximale des capacités humaines, les habiletés, l’autodétermination, la normalisation, l’individualisation des besoins et des services, l’engagement des intervenants, la déprofessionnalisation de la relation d’aide, l’intervention précoce, la structuration de l’environnement immédiat et son changement plus large, l’absence de limite à la participation, la valeur du travail, la priorité au social par rapport au médical ». Pour Cnaan, la Réhabilitation Psychosociale repose d’abord sur deux postulats : Il existe en chaque individu une motivation à développer maîtrise et compétence dans des domaines de la vie qui vont lui permettre de se sentir indépendant et confiant en lui-même. De nouveaux comportements peuvent être appris et les individus sont capables d’y avoir recours et de les adapter pour répondre à leurs besoins de base. De nos jours, de nombreux cliniciens de la santé mentale font référence  aux 13 principes de Cnaan, en particulier dans la prise en charge des pathologies chroniques. Le principal objectif de cette classification est d’en aborder les conséquences et d’en évaluer les prises en charge. Au-delà de ces grands principes, la réhabilitation psychosociale s’est fondée sur des valeurs fortes, à savoir : l’intégration réelle de la personne, l’accent mis sur les atouts plutôt que sur la maladie, la préférence donnée aux milieux ordinaires de résidence, de formation et de travail, une place principale laissée aux soutiens familiaux et sociaux, l’implication des bénéficiaires à tous les niveaux d’organisation, une collaboration étroite entre équipe clinique et spécialistes en réhabilitation psychosociale, adoption par les professionnelles d’une vision de rétablissement plutôt que d’une stabilisation. Les grands principes et les valeurs fondatrices de la réhabilitation psychosociale laissent à l’usager une place importante, une place d’acteur  dans les différentes étapes le guidant vers le rétablissement. Une place est également conservée aux soutiens et notamment aux proches. La notion d’empowerment qui « fait référence au niveau de choix, de décision, d’influence et de contrôle que les usagers des services de santé peuvent exercer sur les événements de leur vie » (Nina Wallerstein) est une notion fondamentale en réhabilitation psychosociale ». C’est donc « main dans la main » qu’usager, proches et professionnels, avancent ensemble dans un but commun : le rétablissement de l’usager.

En résumé, la réhabilitation : c’est quoi ?

L’ensemble d’un processus de prise en charge du patient, de la crise initiale jusqu’à la reprise de vie la plus «normale possible », c’est-à-dire avec le moins d’intervention  des professionnels et le retour au plus proche de l’insertion initiale. C’est peut-être cela en fin de compte la santé mentale. La Psychiatrie, a intégré l’approche de la réhabilitation psychosociale dans ses modèles de prise en charge notamment par rapport aux maladies mentales sévères. Elle a évolué de son côté en adoptant des modèles biopsychosociaux de compréhension des troubles et en mettant au point des traitements et des stratégies d’intervention individualisées et qui prennent en compte l’environnement du patient, cela grâce notamment au courant cognitivo-comportemental.

Quels sont les approches mobilisées dans le champ de la réhabilitation psychosociale ?

Dans un premier temps, l’approche fondamentale et primordiale est le diagnostic de réhabilitation psychosociale. Il permettra d’évaluer les besoins, les problèmes, les ressources des personnes et de définir, avec l’usager, le parcours de réhabilitation psychosociale à mettre en œuvre. Différents champs d’évaluations peuvent être proposés tels que l’évaluation de l’autonomie sociale, de la conscience des troubles de la maladie (insight), de la qualité de vie, de l’estime de soi … L’évaluation a lieu au début et tout au long du parcours. Une synthèse de ce diagnostic de réhabilitation sera effectuée avec l’usager et des objectifs seront ciblés.

Dans un second temps, l’usager bénéficiera tout au long de sa prise en charge, avec son accord, d’une ou plusieurs approches, en lien avec les objectifs visés. À ce jour, il n’y a pas d’étude stipulant par quelle approche débuter le parcours de réhabilitation. L’important est de partir des besoins et des souhaits de prise en charge de l’usager afin de développer une accroche, une alliance thérapeutique. Il n’est pas rare, pour de jeunes usagers qui présentent un déni de leurs troubles, de proposer des stratégies spécifiques comme la remédiation cognitive ou l’entrainement aux habiletés sociales utilisant le sport comme support de médiation. Mais chaque usager est différent de par sa pathologie, sa symptomatologie et ses difficultés. Par conséquent, chaque prise en charge est différente.

Pour l’illustration, nous avons néanmoins pris le parti de pointer trois approches : l’Éducation Thérapeutique du Patient, la remédiation cognitive et l’entrainement aux habiletés sociales.

L’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP)

Jean-Marie Revillot, dans son ouvrage manuel d’Éducation Thérapeutique du Patient de 2016, apporte un éclairage sur la définition de l’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP). Il présente l’ETP comme un modèle s’appuyant « sur une conception biopsychosociale de la santé centrée sur les soins où l’éducation thérapeutique est au cœur de cette conception pour développer le processus d’observance, le coping, l’alliance avec le patient ainsi que l’intégration d’un savoir-faire à partir de procédures de soins. Cette conception permet au patient de se constituer comme sujet parce que l’urgence vitale est gérée et qu’il s’agit alors de construire un projet de soin avec lui ». 

Partant des modèles de santé (modèle biomédical centré sur la maladie, modèle biopsychosocial centré sur le bien-être, modèle biopsychosocial centré sur le développement), Jean-Marie Revillot propose une hétérogénéité des approches modélisées par trois champs d’interventions : l’intervention comportementaliste centrée sur les connaissances et les acquisitions, l’intervention constructiviste centrée sur la connaissance de soi du patient et l’intervention socioconstructiviste centrée sur les potentialités du groupe.

En fonction de l’approche, l’ETP travaille des visées différentes et la pédagogie diverge. La position du patient évolue au fur et à mesure du processus d’éducation passant d’objet de soin (modèle biomédical) à co-créateur (modèle biopsychosocial) à sujet dans sa vie (modèle biopsychosocial développemental). Dans cette dernière visée, on est proche des conceptions exposées sur la réhabilitation psychosociale. L’ETP ne peut que se situer dans une notion plurielle celle d’enseigner, de former, nourrir, développer des capacités, accompagner le patient dans la construction d’un projet de soin, d’un projet de vie dans un processus de changement.

La Haute Autorité de Santé (HAS) propose une planification de l’ETP en 4 étapes avec l’élaboration d’un diagnostic éducatif, la définition d’un programme d’éducation thérapeutique du patient avec des priorités d’apprentissage, la planification et la mise en œuvre des séances d’éducation thérapeutique du patient en groupe et/ou en individuel, ainsi que la réalisation d’une évaluation des compétences acquises et du déroulement du programme. L’ETP est encadrée par des injonctions législatives décrivant les compétences à acquérir et à valider pour dispenser l’ETP et pour coordonner et accompagner les équipes ainsi les programmes à mettre en œuvre ratifiés par les Agences Régionales de Santé.

La remédiation cognitive

La remédiation cognitive est définie par le Professeur Nicolas Franck comme « un ensemble des techniques rééducatives visant à restaurer les fonctions cognitives défaillantes (mémoire, attention, fonction exécutive, cognition sociale). Son efficacité ayant été démontré (Wykes et al, 2011) par une amélioration des fonctions déficitaires, de la symptomatologie, de l’estime de soi, de l’adaptation sociale et de la réinsertion professionnelle.

Selon différentes études (Heinrichs et Zakzanis, 1998, Aleman et al, 1999), 70 à 80% des patients souffrant de schizophrénie, présentent des troubles cognitifs. Il n’est pas rare d’entendre un usager rapporter ces difficultés : « avant j’arrivais à réfléchir, je faisais des études, c’était facile. Maintenant, je n’y arrive plus, c’est trop difficile, j’ai même du mal à lire alors que j’adore ça » ; « je ne sors plus avec mes amis. Avant, nous allions boire un café. Depuis que je suis malade, j’y suis allé plusieurs fois mais il m’est impossible de suivre la conversation. J’ai plusieurs fois répondu à côté, cela me mettait trop dans des situations déstabilisantes, je n’y vais plus ». Les troubles cognitifs associés aux symptômes ont pour conséquences un isolement social et une baisse de l’estime de soi.

Avant de débuter une prise en charge en remédiation cognitive, en préambule, il est nécessaire d’effectuer un bilan neuropsychologique. Ce bilan permet de dégager le profil cognitif de chaque usager en pointant leurs points faibles et leurs points forts. Différents outils individuels ou groupaux, ayant fait l’objet de validation scientifique, existent. La remédiation cognitive s’appuie sur le développement, par l’usager, de stratégies alternatives permettant de contourner une difficulté, un apprentissage sans erreur et une valorisation tout au long de la prise en charge. Il est proposé à l’usager des tâches à effectuer à domicile lui permettant de mettre en œuvre des stratégies spécifiques.

Il est également possible de mettre en place de la remédiation cognitive en milieu écologique c’est-à-dire directement dans la vie quotidienne de l’usager comme par exemple, lorsque l’usager prend les transports en commun, effectuer ses courses, un repas. L’idée étant de l’observer dans ces tâches de la vie quotidienne qu’il juge difficiles et ensuite, pouvoir le faire verbaliser une stratégie alternative lui permettant de contourner une difficulté et ensuite qu’il puisse la tester pour voir si elle est plus efficace.

L’Entraînement aux Habiletés Sociales (l’EHS)

Jérôme Favrod et Lucien Barrelet définissent les habilités sociales comme « des comportements verbaux et non-verbaux résultant de processus cognitifs et affectifs qui permettent de s’ajuster à la vie dans la communauté. C’est l’ensemble des capacités spécifiques qui nous permettent de répondre à une situation sociale de façon jugée compétente ». Il existe trois habiletés sociales.

Les habiletés réceptives sont les capacités à percevoir et à comprendre les différents paramètres d’une interaction sociale, les habiletés décisionnelles sont les capacités à trouver une réponse appropriée à une situation sociale donnée après avoir envisagé les alternatives possibles et les conséquences de celles-ci, les habiletés émettrices sont les capacités à adopter une réponse comportementale adaptée (verbal et non-verbal : posture, ton, mimiques…).

Différents outils d’entraînement aux habiletés sociales existent et améliorent spécifiquement les habiletés travaillées. L’EHS permet une amélioration du fonctionnement social de l’usager, une atténuation du stress, un sentiment d’efficacité personnelle, développe la confiance et l’estime de soi.

En conclusion

La réhabilitation psychosociale vise à faciliter la restauration d’un niveau optimal de fonctionnement dans la communauté de l’usager en le mettant au cœur du dispositif. Le processus met l’accent sur la globalité de la personne en cherchant à fournir la prise en charge nécessaire à l’adaptation en matière d’emploi, de résidence, d’éducation et de croissance personnelle.

Cette pratique nécessite d’une part, pour les professionnels du sanitaire et médicosocial, impliqués dans les différentes étapes du parcours de réhabilitation psychosociale, la maîtrise de ce concept, des outils d’évaluation et des outils de prise en charge. D’autre part, cela requiert une étroite collaboration et une importante coordination entre les différents acteurs, dans chacune des étapes du parcours de réhabilitation psychosociale mis en place ou à mettre en place.

Au final, la réhabilitation psychosociale permettra de tendre, pour les usagers, vers un rétablissement qui est, défini par Nathalie Lagueux comme « un processus unique débutant là où la personne décide de ne plus donner à la maladie le pouvoir de contrôler toute sa vie. C’est la redécouverte de soi, de ses capacités et de ses rêves tout en se donnant de nouvelles possibilités, et cela, avec ou sans la présence de limites et de symptômes engendrés par la maladie mentale. C’est l’espoir d’une vie meilleure ».

 

(D’après un exposé d’Alain COCHET Psychologue clinicien, neuropsychologue – Lyon)

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